Registrace nového pracoviště

Název poskytovatele služby:

Kontaktní osoba/ osoby (možno zadat i více lékařů z daného pracoviště):

Obor péče dle Národního registru poskytovatelů zdravotních služeb:

IČ společnosti:

Spisová značka dle Národního registru poskytovatelů zdravotních služeb:

E-mailová adresa pro účely kontaktování ze spolku Zastavme nadváhu a obezitu, z.s.

Telefonní číslo pro účely kontaktování ze spolku Zastavme nadváhu a obezitu, z.s. (číslo vložte ve formátu: 111 222 333)

Zadejte město, ve kterém se Vaše pracoviště nachází (informace bude zveřejněna na webových stránkách spolku)

Zadejte PSČ města, ve kterém se Vaše pracoviště nachází (informace bude zveřejněna na webových stránkách spolku)

Zadejte ulici, číslo popisné, případně číslo orientační, kde se Vaše pracoviště nachází (informace bude zveřejněna na webových stránkách spolku)

Vyberte kraj, ve kterém se Vaše pracoviště nachází (informace bude zveřejněna na webových stránkách spolku)

Uveďte kontaktní telefonní číslo (ve tvaru 111 222 333) pro pacienty (informace bude uvedena na webových stránkách spolku)

Uveďte kontaktní emailovou adresu Vašeho pracoviště pro pacienty (informace bude zvěřejněna na webových stránkách spolku)

Uveďte webové stránky Vašeho pracoviště (informace bude zvěřejněna na webových stránkách spolku)

Zde uveďte další informace, které chcete sdělit spolku

5 + 5 =